Krankes Gesundheitssystem

Wer mal einen Einblick in das kolumbianische Gesundheitssystem gewonnen hat, möchte hier lieber nicht krank werden. Wenigstens nicht, wenn er arm ist oder auf dem Lande weit entfernt von großen Städten lebt. Dabei hat es in den letzten Jahren eine durchaus positive Entwicklung des Gesundheitssystem gegeben. Hervorragende Ärzte gibt es hier schon seit Langem, die medizinische Ausbildung ist auf einem hohen Niveau und hat auch international einen sehr guten Ruf. Und mittlerweile hat sich auch die medizinische Versorgung der Gesellschaft durchaus positiv entwickelt. Alle kolumbianischen Arbeitnehmer sind automatisch im Krankenversicherungssystem pflichtversichert. Die Organisation des über Beiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern sowie durch Steuern finanzierte Gesundheitssystem hat der Staat an private Gesundheitskassen (Entidad Promotora de Salud, EPS) delegiert. An diese Gesundheitskassen zahlt der Staat je nach Risikoprofil feste Sätze. Die EPS wiederum schließen Verträge ab mit Gesundheitsdienstleistern (Instituciones Prestadoras de Servicios, IPS) wie Krankenhäusern und ambulanten Kliniken, die zum Teil privat und zum Teil öffentlich sind. Der Leistungskatalog deckt grundlegende medizinische Konsultationen, Untersuchungen aller Art, Behandlungen, Operationen und Medikamente ab. Außerordentliche Leistungen müssen extra bezahlt werden. Und seit einigen Jahren wird auch die nicht sozialversicherte Bevölkerung schrittweise in dieses System eingeschlossen, zunächst mit besonderen (reduzierten) Leistungen, was aber 2012 als nicht verfassungskonform korrigiert werden musste. Also alles gut? Im Prinzip ja, wenn es da nicht ein paar Kleinigkeiten gäbe, die nicht nur beim Besucher aus Deutschland das blanke Entsetzen hervorrufen.

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Ich habe gestern hier in Cartagena fast den ganzen Tag in einem Krankenhaus verbracht und fühlte mich unwillkürlich an Kafkas Erzählungen erinnert. Germán, der Krankenpfleger meines Schwiegervaters war am frühen Morgen gestürzt und wir mussten einen Rippenbruch befürchten. Ich fahre ihn also mit dem Auto in die Ambulanz des Hospitals im Zentrum von Cartagena. Dies ist ein ziemlich modernes und durchaus renommiertes Krankenhaus. Die Krankenversicherungskarte haben wir dabei, wir erwarten keine Probleme. Außergewöhnliche medizinische Leistungen, die ähnlich wie in Deutschland einem komplizierten und oft langwierigen Genehmigungsprozess unterworfen wären, sind auch nicht zu erwarten. Eine Röntgenuntersuchung sollte Aufschluss über die Art der Verletzung geben und eine schnelle Behandlung und Linderung der Schmerzen ermöglichen. Nun gibt es allerdings in Kolumbien die Regel, dass alle, also auch die einfachsten medizinischen Dienstleistungen im voraus (!) von den EPS autorisiert werden müssen. Für Arbeitsunfälle – und um einen solchen handelte es sich – sind spezielle EPS zuständig, ähnlich wie in Deutschland die Berufsgenossenschaften. Während wir es allerdings gewohnt sind, die Leistungen zunächst über unsere Krankenkasse abzurechnen, die dann an die zuständige Berufsgenossenschaft herantritt, muss hier die zuständige berufliche EPS im voraus eingeschaltet werden. Und damit beginnt nun unsere Irrfahrt durch den Dschungel der Bürokratie des kolumbianischen Gesundheitssystems.

Aus irgendeinem Grunde, den bislang niemand so richtig verstanden hat (der aber möglicherweise etwas mit dem zu tun hat, was im letzten Absatzes dieses Berichts steht), war bei der zuständigen Berufskrankenkasse die Zahlung des letzten Monatsbeitrages nicht verbucht worden. Die zuständige EPS leht die Übernahme der Behandlung zu unserer Überraschung ab. Eine telefonische Rückfrage beim Arbeitgeber in Bogotá ergibt, dass der Beitrag sehr wohl gezahlt worden war. Also erneute Kommunikation. Ohne Erfolg. Die persönliche Krankenversicherung will nicht einspringen, das es sich ja um einen Arbeitsunfall handelte. Das Hin und Her der telefonischen Kommunikation dauert einige Stunden, währenddessen die Schmerzen des Patienten immer stärker werden. Während der Wartezeit beobachte ich mehrere Krankentransporte, die Verletzte in die Ambulanz bringen. Einer, der unschwer als Bewohner eines Armenviertels zu identifizieren ist, wimmert und schreit vor Schmerzen: „Ayudenme, ayudenme. Por que no me ayudan“. Aber die Bürokratie ist unerbittlich. Ich frage mich, hat er überhaupt eine Versicherung? Was passiert mit ihm, wenn nicht? Es wird mir hier immer ungemütlicher. Die Zeit vergeht und in unserer Sache klärt sich nichts. Was sollen wir machen? Letztlich bleibt uns nichts anderes übrig, als dass wir uns bereiterklären, die Behandlung selbst zu zahlen. Meine Kreditkarte habe ich dummerweise nicht dabei, aber das vorhandene Bargeld sollte reichen. Es reicht nicht. Die Röntgenuntersuchung ist zu teuer. Es gibt also nur eine vorläufige Diagnose ohne Röntgenbild und es wird ein Überweisungsschein für eine ambulante Röntgenuntersuchung ausgestellt, die man – ausgestattet mit ausreichender Knete – dann irgendwo später machen lassen kann.

Aber wir wollen Klarheit. Also fahren wir mit dem Auto quer durch Cartagena zurück in das Apartmento meines Schwiegervaters, holen Geld und kehren wieder ins Krankenhaus zurück. Der Verletzte aus dem Armenviertel liegt noch immer auf der Bahre im Flur des Krankenhauses. Aber er ist jetzt ruhig. Offensichtlich hat jemand sich allen bürokratischen Hindernissen zum Trotz erbarmt und ihm zumindest eine sedierende Spritze gegeben. Aber ich frage mich immer wieder: was wird mit ihm passieren? Was unseren eigenen Fall betrifft, so gehen wir davon aus, dass es mit dem am Vormittag ausgestellten Überweisungschein schnell und unbürokratisch gehen wird. Denken wir. Aber falsch gedacht! Die Ambulanz, bei der wir uns am frühen Vormittag angemeldet hatten, hatte den Fall abgeschlossen. Wir sollten uns bei der Röntgenabteilung melden und dort die ganze Anmeldeprozedur erneut durchführen. Unser leiser Protest bleibt unerhört. Warum wir denn nicht direkt die Röntgenuntersuchung haben durchführen lasen? Unsere Erklärung stößt auf Verständnis und die Kolumbianer sind hilfsbereite Menschen. Also führte uns eine Angestellte quer durch das ganze Haus in die Röntgenabteilung. Dort besieht sich ein Arzt lange und gründlich die vorgelegten Dokumente. Warum wir denn nicht gleich …. Nun gut, man will uns helfen. Wenn wir selbst zahlen, sollte es doch möglich sein. Aber zahlen müssten wir an der Rezeption. Er könne uns allerdings nicht sagen, wie viel. Wir gehen also zurück zur Rezeption der Ambulanz. Der Verletzte aus dem Armenviertel liegt immer noch da. Nach langer Suche im Verwaltungscomputer findet man einen Preis. Zahlen müssten wir allerdings in dem Verwaltungsbereich, der für die Röntgenabteilung zuständig ist. Kein Problem, eine nette Angestellte lotst uns wieder durch das ganze Haus zu der zuständigen Rezeption. Dort besieht sich ein Angestellter lange und gründlich die Dokumente. Warum wir denn nicht gleich …. Ah, ja, ok. Aber der uns genannten Preis, könne nicht stimmen. Er wolle mal ‚rübergehen und mit den Kollegen sprechen. Ja, klar, wir warten hier. Wir warten länger als ich erwartet habe. Aber dann kommt er. Der zu zahlen Preis sei leider etwas höher, als man uns zuerst gesagt hatte. So, aha, na gut, egal, wenn es doch jetzt endlich losginge. Wir zahlen und es kann losgehen. Ich warte zunächst im „Sala de Espera“, wo es mir dann aber zu langweilig wird. Ich vertrete mir dann ein wenig die Beine auf der direkt an der Küste liegenden Straße vor dem Hospital, wo ich den Sonnenuntergang in der Bucht von Cartagena betrachte. Die Wartezeit kommt mir endlos vor. Dann endlich kommt Germán. Ich bin neugierig und frage ihn, wie es aussieht. Seine Antwort verschlägt mir die Sprache. Die Röntgenaufnahme sei zwar gemacht worden, aber der Arzt, der sie interpretieren könnte, war schon nicht mehr anwesend. Ja, ich erinnere mich, wir befinden uns in der „Semana Santa“, wo die, die es sich leisten können, in das verlängerte Wochenende aufbrechen. Die nächste Möglichkeit sei am Montag nächster Woche. Ich bin wütend aber mir bleibt nichts anderes übrig, als zurückzufahren.

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Es ist nicht zu leugnen, dass das kolumbianische Gesundheitssystem in den letzten Jahrzehnten eine positive Entwicklung durchgemacht hat, aber erstens ist es chronisch unterfinanziert, und zweitens ist jedes System, bei dem öffentliche Gelder im Spiel sind, der Versuchung gegenseitiger Vorteilnahme bestimmter einflussreicher Akteure ausgesetzt. Staatliche Austrocknung und Korruption sind die Hauptkritikpunkte, die hier in der Öffentlichkeit immer wieder hevorgebracht werden. Weiterhin wird die zu große Anzahl an ineffizient arbeitenden Gesundheitskassen kritisiert. Einige EPS sind schon gar nicht mehr in der Lage, die Leistungen der Krankenhäuser zu zahlen, haben ihnen gegenüber mittlerweile hohe Schulden. Das wiederum führt zu permanenten Liquiditätsprobleme bei den Krankenhäusern, die zum Teil ihre Mitarbeiter über einen Zeitraum von drei Monaten (!) kein Gehalt zahlen können. Da mittlerweile auch Medikamente durch die Krankenkassenleistungen abgedeckt werden, haben die Pharmaunternehmen die Preise für Medikamente in den letzten Jahren stark erhöht (zum Teil um das Fünffache (!), was die Situation der EPS nur noch verschlimmert. Bereits 2010 hatte die Regierung (damals noch unter Uribe) den „sozialen Notstand des Gesundheitssystem“ ausgerufen. Die Antwort, die sie geben wollte, war typisch für eine Politik, die in neoliberalen Denkmustern befangen ist: Sparen und Privatisieren. Die Folgen waren vorhersehbar: Eine immer tiefere Spaltung des sowieso schon existierenden Zwei-Klassen Gesundheitssystems. Der öffentliche Protest war entsprechend. Seit Beginn der Präsidentschaft von Santos im Jahre 2010 haben sich die Gewichte etwas verschoben. Versprochen wurde eine grundlegende Reform des von der Bevölkerung als „carrusel de la muerte“ bezeichneten Systems. Zunächst geschah jedoch erstmals nichts. Erst im Februar 2015 wurde ein Gesetz verabschiedet, das grundlegende Eckpfeiler für eine Reform festlegt (Ley Estatutaria de salud). Gesundheit wird als ein „fundamentales Menschenrecht“ anerkannt” und ein “gerechter Zugang aller Kolumbianer zum Gesundheitssystem“ versprochen. Mit den administrativen Hürden, wie sie beispielhaft oben beschrieben wurden, soll Schluss gemacht werden, v.a. mit der Autorisierungspraxis in Notfällen. Den Ärzten soll aufgrund ihrer Qualifikation und Erfahrung mehr Entscheidungsautonomie eingeräumt werden und niemandem darf in Notfällen die ärztliche Behandlung verweigert werden. Die Preise für Medikamente sollen in Zukunft einer staatlichen Regulation unterworfen werden (El Espectador: 10 cosas que debe saber sobre la Ley Estatutaria de Salud, 17.2.2015). Das hört sich gut an. Aber wie in vielen anderen Bereichen, in denen Kolumbien beispielhafte Gesetze hat, wird sich die Wahrheit in der Umsetzung zeigen. Man darf gespannt sein.

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